Quando Encaminhar para Avaliação Genética: Orientações para o Médico Assistente

A genética clínica deixou de ser uma especialidade de nicho restrita a condições raras e dramáticas. Com a expansão dos testes moleculares, a crescente integração da genômica na prática clínica e o reconhecimento de que condições hereditárias estão presentes em todas as especialidades médicas, a identificação de pacientes que se beneficiariam de avaliação genética tornou-se uma competência esperada do médico assistente em qualquer nível de atenção.

No entanto, estudos mostram que o encaminhamento ainda é subutilizado. Médicos de atenção primária são considerados os "guardiões" dos serviços genéticos, mas frequentemente subutilizam ou utilizam de forma inadequada esses serviços, levando à falta de diagnóstico precoce, diagnósticos incorretos e procedimentos desnecessários.  Parte desse problema tem raízes na formação: a prática recomendada atualmente é encaminhar pacientes para avaliação genética antes de solicitar testes genéticos, mas esse princípio ainda não está universalmente incorporado à cultura clínica.

O objetivo deste texto é oferecer ao médico assistente um guia prático e fundamentado sobre quando suspeitar de uma condição de base genética e quando formalizar o encaminhamento para avaliação especializada.

1. O Princípio Orientador: a Suspeita Clínica

O encaminhamento para genética não depende de certeza diagnóstica — depende de suspeita clínica fundamentada. Uma consulta com especialista em genética deve ser considerada sempre que houver suspeita de uma condição hereditária.

A história familiar de três gerações — o heredograma — continua sendo o instrumento de triagem mais acessível e eficaz. A atenção primária é o primeiro ponto de contato entre o paciente e o sistema de saúde, tornando fundamental que o médico conheça os critérios de suspeita de doença genética e saiba para onde encaminhar. 

2. Indicações Pediátricas

2.1 Período Neonatal e Lactente

• Malformações congênitas únicas ou múltiplas
• Dismorfias faciais ou corporais sugestivas de síndrome genética
• Hipotonia neonatal sem etiologia estabelecida
• Ambiguidade genital
• Erros inatos do metabolismo identificados na triagem neonatal ou clinicamente suspeitos
• Criança com alteração cromossômica identificada em exame pré-natal ou pós-natal
• Óbito neonatal ou fetal de causa não esclarecida

2.2 Infância e Adolescência

Há consenso de que testes genéticos devem ser oferecidos a todos os pacientes com atraso global do desenvolvimento, deficiência intelectual e/ou transtorno do espectro autista. Apesar dessa recomendação, dados sugerem que uma minoria dessas crianças já realizou avaliação genética. Encaminhe quando houver:

• Atraso global do desenvolvimento ou deficiência intelectual sem causa estabelecida
• Transtorno do espectro autista, especialmente com outras características associadas
• Epilepsia de difícil controle ou início precoce sem etiologia definida
• Baixa estatura desproporcional
• Puberdade precoce ou tardia com suspeita de causa genética
• Características fenotípicas dismórficas sem diagnóstico sindrômico

2.3 Neoplasia em Crianças e Adolescentes

Os pontos de entrada que justificam encaminhamento para genética oncológica pediátrica incluem história familiar, características físicas, tipos tumorais de alto risco e resultados incidentais de testes germinativos ou somáticos. Considere encaminhamento em qualquer criança com diagnóstico oncológico, independentemente da história familiar — especialmente em tumores como retinoblastoma, tumor de Wilms bilateral, carcinoma adrenocortical, meduloblastoma e leucemia linfoblástica aguda hiperdiploide. Veja nossa lista de tumores sentinela.

3. Indicações Pré-concepcional e Pré-natal

Baseadas nas indicações do American College of Medical Genetics (ACMG), encaminhe quando houver:

• Idade materna avançada (≥35 anos para gestação única; ≥33 anos para gestação gemelar) para discussão de opções de rastreamento cromossômico
• Rastreamento pré-natal alterado (translucência nucal aumentada, marcadores séricos alterados, NIPT com resultado de alto risco)
• Anomalia fetal identificada em ultrassonografia ou ecocardiografia fetal
• Perdas gestacionais recorrentes (≥2 perdas) — para investigação de causas cromossômicas ou genéticas
• Consanguinidade entre o casal
• Portador conhecido ou suspeito de doença autossômica recessiva, ligada ao X ou cromossomopatia
• Resultado positivo em triagem de portadores para condições como fibrose cística, hemoglobinopatias, atrofia muscular espinhal, síndrome do X frágil, entre outras
• Exposição a teratógeno durante a gestação (radiação, infecções de alto risco, medicamentos, álcool)
• Histórico pessoal ou familiar de doença metabólica, cromossomopatia ou síndrome genética com impacto reprodutivo

4. Indicações em Adultos

4.1 Predisposição Hereditária ao Câncer

Este é o contexto mais frequente de encaminhamento em adultos. A consulta genética oncológica é um componente importante do cuidado de indivíduos com risco aumentado de síndrome de câncer hereditário, porém múltiplas barreiras — por parte do paciente, do clínico e do sistema — dificultam a identificação dos indivíduos adequados para encaminhamento.

Encaminhe quando identificar qualquer um dos critérios abaixo:

Critérios pessoais:

• Câncer de mama ≤50 anos
• Câncer de mama bilateral ou mama + ovário na mesma paciente
• Câncer de mama em homem (qualquer idade)
• Câncer de ovário epitelial, trompas de Falópio ou peritônio primário (qualquer idade)
• Câncer colorretal ≤50 anos, ou com instabilidade de microssatélites (MSI-H) ao teste tumoral
• Câncer de endométrio ≤50 anos
• Câncer de pâncreas com história familiar de câncer pancreático em parente de 1º ou 2º grau
• Múltiplos tumores primários em diferentes órgãos no mesmo indivíduo
• Carcinoma medular de tireoide (qualquer idade)
• Carcinoma adrenocortical
• Feocromocitoma / paraganglioma
• ≥10 pólipos adenomatosos colorretal

Critérios familiares:

• ≥3 parentes do mesmo lado da família com câncer do mesmo espectro sindrômico
• ≥2 parentes de 1º grau com câncer de mama, ovário ou colorretal
• Parente de 1º ou 2º grau com câncer em idade jovem (≤50 anos) ou com mutação germinativa já identificada

4.2 Doenças Cardiovasculares Hereditárias

• Miocardiopatia dilatada, hipertrófica ou arritmogênica com história familiar ou início precoce
• Síndrome de Marfan ou outra doença do tecido conjuntivo com envolvimento aórtico
• Síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
• Hiperlipidemia familiar com LDL muito elevado (>190 mg/dL) sem resposta proporcional ao tratamento ou com história familiar sugestiva
• Morte súbita inexplicada em parente jovem (<40 anos)

4.3 Doenças Neurológicas

• Demência de início precoce (<65 anos), especialmente com história familiar
• Doenças neuromusculares progressivas sem etiologia estabelecida (ataxias, neuropatias, miopatias)
• Doença de Huntington ou outras doenças por expansão de repetições com história familiar
• Epilepsia refratária de causa desconhecida com história familiar

4.4 Outras Condições em Adultos

• Doença renal policística ou outras nefropatias hereditárias
• Osteoporose grave de início precoce ou com múltiplas fraturas em contexto familiar
• Síndrome POEMS, amiloidose ou outros processos sistêmicos com suspeita de base genética
• Diagnóstico de doença rara sem etiologia estabelecida após investigação convencional

5. O Papel da História Familiar na Decisão de Encaminhar

A maioria dos médicos de atenção primária relata avaliar rotineiramente o risco hereditário de câncer; porém, apenas um terço utiliza um heredograma completo de três gerações para essa avaliação. A história familiar permanece sendo a ferramenta de triagem mais custo-efetiva disponível, e seu uso sistemático pode transformar a capacidade de identificação de pacientes elegíveis para encaminhamento.

Ao colher o heredograma, pergunte especificamente sobre:

• Diagnósticos oncológicos (tipo, idade, bilateralidade)
• Doenças cardiovasculares precoces e mortes súbitas
• Doenças neurológicas progressivas
• Deficiência intelectual, autismo, epilepsia
• Perdas gestacionais e natimortos
• Malformações congênitas
• Etnias de alto risco para doenças recessivas específicas

6. O que Incluir no Encaminhamento

Um encaminhamento bem feito agiliza a avaliação e melhora a qualidade da consulta genética. Inclua:

• Motivo claro do encaminhamento: o que motivou a suspeita
• Resumo clínico do paciente: diagnósticos, exames relevantes, medicamentos
• Histórico familiar: o que foi levantado, de quantas gerações e por qual lado da família
• Exames já realizados: inclua cariótipo, painéis moleculares, biópsias, neuroimagem e outros relevantes
• Dúvidas específicas do solicitante: isso orienta o geneticista sobre o foco da consulta
• Contato do médico: isso permite que trabalhemos em conjunto para melhorar a assitência ao paciente

Para facilitar, disponibilizamos um formulário para encaminhamento, que pode ser preenchido com os dados acima, já com as informações de contato para que seu paciente agende uma consulta.

7. Barreiras ao Encaminhamento e Como Superá-las

Respostas a cenários clínicos sugerem que não está claro para os médicos de atenção primária quando encaminhamentos ou testes são necessários. A colaboração com geneticistas clínicos é uma abordagem para reduzir barreiras e melhorar a utilização dos serviços genéticos.

As barreiras mais comuns relatadas incluem:

• Incerteza sobre quando o encaminhamento é indicado
• Percepção de que "não há nada a fazer" com o diagnóstico genético
• Falta de acesso a serviços especializados na região
• Tempo insuficiente na consulta para colher história familiar adequada

Para superar essas barreiras, vale lembrar que o encaminhamento para genética não depende de haver tratamento disponível — o diagnóstico genético tem valor em si mesmo: orienta acompanhamento, informa prognóstico, identifica familiares em risco e frequentemente muda o manejo clínico.

Consideração Final

A dúvida sobre encaminhar ou não deve ser resolvida em favor do encaminhamento. O geneticista clínico é o especialista mais qualificado para determinar se a suspeita tem fundamento e qual investigação é pertinente. Com critérios de encaminhamento bem definidos, o médico de família, o clínico geral, o pediatra ou o especialista saberão quando, como e onde encaminhar seus pacientes com patologia hereditária e/ou genética aos serviços de genética clínica. 

Referências

1. Pletcher BA et al. Indications for genetic referral: a guide for healthcare providers. Genet Med. 2007;9(6):385–389. PMID: 17575505.
2. Doménech IE et al. Referral criteria to clinical genetics from primary care: Consensus document. Aten Primaria. 2022;54(12):102501. PMID: 36375295.
3. Hampel et al. A practice guideline from the ACMG and NSGC: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet Med. 2015;17(1):70–87. PMID: 25394175.
4. Presutti RJ et al. Do physicians know when to refer patients for genetic testing? J Genet Couns. 2024;33(4):786–792. PMID: 37688297.
5. Savatt JM & Myers SM. Genetic Testing in Neurodevelopmental Disorders. Front Pediatr. 2021;9:526779. PMID: 33681094.
6. Rasouly HM et al. The impact of genetic education on referral of patients to genetic evaluation: Findings from a national survey of nephrologists. Genet Med. 2023;25(5):100814. PMID: 36789889.
7. Zelley K et al. Update on Genetic Counselor Practice and Recommendations for Pediatric Cancer Predisposition Evaluation and Surveillance. Clin Cancer Res. 2024;30(18):3983–3989. PMID: 39037753.
8. Vig HS et al. Cancer genetic risk assessment and referral patterns in primary care. Genet Test Mol Biomarkers. 2009;13(6):735-41. PMID: 20001580.
9. National Center for Advancing Translational Sciences. INDICATIONS FOR A GENETIC REFERRAL. Understanding Genetics. In: Genetic Alliance; The New York-Mid-Atlantic Consortium for Genetic and Newborn Screening Services. Understanding Genetics: A New York, Mid-Atlantic Guide for Patients and Health Professionals. Washington; Genetic Alliance, 2009. Disponível from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK115554/